KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKUI. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku: zimowisko
2. Adres placówki: ul. Piaseckiego 14 a, 34-500 Zakopane
3. Czas trwania 19.01.2018 r- 27.01.2018 r.Warszawa,
....................................................... ...................................................................
(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................................
2. Data urodzenia ......................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ..................................................................................... telefon ............................
4. Nazwa i adres szkoły .................................................................................................klasa ................
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.......................................................................................................................telefon ............................
6. Numer Legitymacji Szkolnej………………………………………...………………………………..
7. Wzrost……. 8.Waga……… 9. Rozmiar obuwia…………
10. Uczestnictwo dziecka we mszy św. TAK NIE ( prosimy o zaznaczenie)
Dziecko obowiązkowo ma mieć przy sobie aktualną Legitymację Szkolną, Książeczkę Usług Medycznych i kask ochronny.
......................................... ......................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, czy u dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie *: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel, (lub katar, anginy), duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne);
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nr PESEL ............................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje
.............................................. .....................................................
(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka, danych osobowych oraz fotografowanie i nagrywanie wizerunku mojego dziecka, przez organizatorów zimowiska do celów związanych z realizacją zimowiska, promocji organizacji, i sponsorów wypoczynku oraz do przetwarzania powyższych danych w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
Dane te są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zm.)
.............................................. .....................................................
(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA Rodzica o szczepieniach lub kopia strony dotycząca szczepień
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienie ochronne (podać rok): tężec .........., błonica .........., dur .........., inne...................................... ......................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
..................................................... ........................................................
(data) ( podpis pielęgniarki)
V. INFORMACJA o funkcjonowaniu dziecka i jego specjalnych potrzebach - wypełnia rodzic
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
...................................................................... ....................................................................................
(data) (podpis rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku:
Tak / Nie
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ......................................................................................................................................................................
…...................................... ......................................................................
(data) (podpis)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKUDziecko przebywało na Zimowisku, ul. Piaseckiego 14 a, 34-500 Zakopane , organizowanym przez Towarzystwo Przyjaciół Dzieci, Zarząd Dzielnicowy Warszawa Białołęka.
Od dnia............................................................. Do dnia.............................................................................
.................................... .................................................................................
(data) ( podpis kierownika)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, dolegliwościach przewlekłych i leczeniu itp.)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
…………………................. .......................................................................................
(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy)
DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W ZIMOWISKU:
1. Uczestnik zimowiska zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminów oraz do poleceń wychowawców.
2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie przybory toaletowe oraz leki podstawowe w razie przeziębienia, uczulenia, bólu brzucha, gorączki, lokomocyjne - te leki, które używa w domu, w takich sytuacjach, leki powinny być zapakowane w oddzielnej, podpisanej torebce i przekazane na zbiórce wychowawcy, itp.).
3. Uczestnik, który bierze leki na stałe, jak wyżej, powinien przekazać je na zbiórce wychowawcy oraz mieć adnotację od rodzica w karcie wypoczynku.
4. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt typu: telefony komórkowe i inne rzeczy wartościowe uczestników, jednocześnie prosimy, o niezabieranie ze sobą na wyjazd PS3, XBOX i itp. sprzętów elektronicznych.
5. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą na wypoczynek książeczkę zdrowia, legitymację szkolną i kask ochronny.
6. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu zimowiska uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów).
7. Uczestnik (rodzice, lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone
podczas pobytu na zimowisku
.…………………....................... ...............................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)