KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: zimowisko
2. Adres wypoczynku: „Pensjonat pod Wierchami”, Zakopane - Krzeptówki, Krzeptowskiego 45
3. Czas trwania 11.02-19.02.2016
Warszawa, dnia........................................ ……………………………………................
(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka........................................................................................................
………….……….……………………………………………………………….………………………
2. Imiona i nazwiska rodziców…………………………………………….……...……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
3. Data urodzenia ....................................................................................................................................
4. Adres zamieszkania ............................................................................................................................
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców w czasie wypoczynku dziecka………………….……
...................................................................................................................................................................
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku……………………………………………………………
7. Nazwa i adres szkoły ...............................................................................................klasa ................
8. Numer Legitymacji Szkolnej………………………………………...….…………………………..
9.Informacje ważne dotyczące wypożyczenia nart:
Wzrost ………....………, waga …….……………….., nr buta ……..…………… uczestnika wypoczynku.
Bardzo prosimy, by dziecko miało obowiązkowo przy sobie aktualną Legitymację Szkolną i kask ochronny.
10. Wyrażam zgodę, by moje dziecko uczestniczyło/ nie uczestniczyło* we Mszy Świętej Niedzielnej.
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku:
Tak / Nie
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................ ......................................................................
(data) (podpis podpis organizatora wypoczynku)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na Zimowisku, w ośrodku „Pensjonat pod Wierchami”, Zakopane - Krzeptówki, Krzeptowskiego 45, organizowanym przez Towarzystwo Przyjaciół Dzieci, Zarząd Dzielnicowy Warszawa Białołęka.
Od dnia............................................................. Do dnia.............................................................................
.............................................. .................................................................................
(data) ( podpis kierownika wypoczynku)
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
……………………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………..……………………….………………………………………………………………………………….…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
…………………................. .......................................................................................
(miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)
......................................... ...............................................................................................................
(miejscowość, data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
*Niepotrzebne proszę skreślić.
VI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………....................... ...............................................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy)
DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W ZIMOWISKU:
1. Uczestnik zimowiska zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminów oraz do poleceń wychowawców.
2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie przybory toaletowe oraz leki podstawowe w razie przeziębienia, uczulenia, bólu brzucha, gorączki, lokomocyjne - te leki, które używa w domu, w takich sytuacjach, leki powinny być zapakowane w oddzielnej, podpisanej torebce i przekazane na zbiórce wychowawcy, itp.).
3. Uczestnik, który bierze leki na stałe, jak wyżej, powinien przekazać je na zbiórce wychowawcy oraz mieć adnotację od rodzica w karcie wypoczynku.
4. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt typu: telefony komórkowe i inne rzeczy wartościowe uczestników, jednocześnie prosimy, o niezabieranie ze sobą na wyjazd PS3, XBOX i itp. sprzętów elektronicznych.
5. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą na wypoczynek książeczkę zdrowia, aktualną legitymację szkolną i kask ochronny.
6. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu zimowiska uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów).
7. Uczestnik (rodzice, lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na zimowisku.
......................................... ...............................................................................................................
11. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
……………………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………..……………………….…………………………………..…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………..………
12. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, czy u dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie *: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel, (lub katar, anginy), duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne):
……………………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………..……………………….…………………………………..…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………..………
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub ksero książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec………………………………………..………………………………………………………………
błonica…………………………………………………………………………………......………………dur…………………………………………………………………………………………………….……inne…………………………………………………………………………………………………...………………..…………………..…………………………………………………………………..…………oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku
| Nr PESEL |
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka, danych osobowych oraz fotografowanie i nagrywanie wizerunku mojego dziecka, przez organizatorów zimowiska do celów związanych z realizacją zimowiska, promocji organizacji, i sponsorów wypoczynku oraz do przetwarzania powyższych danych w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
Dane te są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zm.).
......................................... ...............................................................................................................
(miejscowość, data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
(miejscowość, data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
